14.Wyjaśnienia poszkodowanego w wypadku przy pracy, Wzory dokumentów dotyczących wypadków przy pracy, ...
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Wyjaśnienia poszkodowanego w wypadku przy pracy
w dniu........................................................................................................................................................................,
w miejscu....................................................................................................................................................................
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Poszkodowany
Imię (imiona) i nazwisko.............................................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia................................................... PESEL..............................................................................
Miejsce zamieszkania (adres korespondencyjny).......................................................................................................
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Miejsce zatrudnienia (nazwa i adres zakładu pracy)................................................................................................... .....................................................................................................................................................................................
Stanowisko pracy lub jej rodzaj..................................................................................................................................
Nazwa i numer dokumentu (przez kogo wydany), na podstawie którego ustalono tożsamość..................................
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Wyjaśnia
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(data i podpis poszkodowanego)
Omówienie poprawek i uzupełnień
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(data i podpis poszkodowanego)
Zespół przyjmujący wyjaśnienia
Pracownik służby bezpieczeństwa i higieny pracy lub osoba go zastępująca
Imię (imiona) i nazwisko.............................................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia................................................... PESEL..............................................................................
Miejsce zamieszkania (adres korespondencyjny).......................................................................................................
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Miejsce zatrudnienia (nazwa i adres zakładu pracy)................................................................................................... .....................................................................................................................................................................................
Stanowisko pracy lub jej rodzaj..................................................................................................................................
Stosunek do poszkodowanego.....................................................................................................................................
Społeczny inspektor pracy lub osoba go zastępująca
Imię (imiona) i nazwisko.............................................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia................................................... PESEL..............................................................................
Miejsce zamieszkania (adres korespondencyjny).......................................................................................................
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Miejsce zatrudnienia (nazwa i adres zakładu pracy)................................................................................................... .....................................................................................................................................................................................
Stanowisko pracy lub jej rodzaj..................................................................................................................................
Stosunek do poszkodowanego.....................................................................................................................................
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(miejscowość i data)
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(podpisy członków zespołu)
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